Améliorer la gestion des réclamations d’assurance-accidents pour économiser jusqu’à 30%

Une nouvelle étude de CCC Intelligent Solutions révèle que les assureurs pourraient économiser jusqu’à 30% sur les indemnités en améliorant l’exactitude et la gestion de leurs réclamations d’assurance-accidents. Basé sur deux années de données sectorielles, le rapport identifie les facteurs contribuant au paiement excessif des réclamations.

Des facteurs contribuant à des réclamations plus coûteuses

En ce qui concerne les réclamations pour blessures corporelles, les ajusteurs sont souvent chargés d’évaluer divers facteurs et doivent souvent distinguer les traitements des conditions préexistantes non liées, telles que l’arthrite, l’obésité et d’autres problèmes pouvant contribuer à des problèmes médicaux plus complexes dans une réclamation. Le rapport a découvert que des blessures non liées peuvent avoir un impact sévère sur la gravité et les coûts d’une réclamation, nécessitant souvent un traitement médical prolongé et augmentant les frais qui y sont associés.

Le rapport a également identifié les irrégularités de facturation des traitements médicaux comme un facteur contribuant aux fuites de réclamations. La ventilation des frais de service, la facturation en double et les prix non liés à des références ou réglementations peuvent augmenter les coûts car les assureurs finissent par payer des services ou des traitements supérieurs aux recommandations normales. Le rapport a révélé que les réclamations soumises à une vérification de facture et à une revue manuelle par un infirmier ont entraîné un ajustement moyen de 65% des coûts, ce qui signifie que seuls 35% d’une réclamation étaient réellement recommandés pour le paiement.

Selon le rapport, la facture médicale moyenne s’élevait à 26 000 $, ce qui pourrait être réduit à une recommandation de 9 000 $ avec un ajustement de 65% lors de la revue. La fuite moyenne suggérée pour une réclamation corporelle automobile personnelle de 25 000 $ est de 7 000 $ par réclamation, dont une partie peut être attribuée à des coûts médicaux non justifiés ou surestimés.

Le troisième facteur affectant les fuites de réclamations est un changement de traitement médical, les demandeurs cherchant des soins médicaux plus interventionnistes plutôt que des séances de physiothérapie ou de chiropratique.

Réduire les fuites de réclamations

Pour lutter contre les paiements excessifs des réclamations, les assureurs disposent de plusieurs actions qui peuvent être mises en œuvre. Il existe toute une gamme d’outils tels que des moteurs d’analyse de factures et de vérification capables de trier de vastes quantités de données. De plus, l’utilisation de professionnels de la santé formés, capables de vérifier l’exactitude des factures et d’identifier des frais gonflés, peut avoir un impact considérable. L’utilisation de ces outils peut aider à identifier les incohérences de facturation, à créer des points de référence réalistes et à aider les ajusteurs de réclamations et autres membres du personnel à reconnaître les charges potentiellement surestimées ou non liées.

Ces efforts peuvent être complétés par des programmes de formation destinés aux ajusteurs afin de les aider à devenir plus compétents dans la négociation des paiements, à mieux comprendre le jargon médical et à améliorer leurs connaissances générales lorsqu’ils discutent des réclamations avec les parties concernées. Malgré la myriade de technologies disponibles pour analyser les données, les ajusteurs de réclamations compétents peuvent être d’excellentes ressources pour les assureurs et contribuer à réduire les fuites de réclamations.

“Plus que jamais, les assureurs doivent mettre en œuvre des stratégies ciblées pour améliorer l’exactitude. Face à des défis persistants tels que la hausse des coûts médicaux et les divergences dans les habitudes de traitement, ainsi que les défis importants en matière de main-d’œuvre au sein des services de réclamations, il est clair que se fier à une approche de ‘retour aux bases’ pour former les ajusteurs à l’évaluation appropriée des factures n’est pas suffisant”, a déclaré Kevin Moynihan, vice-président de la gestion des produits chez CCC Intelligent Solutions. “L’utilisation de la technologie pour identifier les problèmes potentiels plus tôt et faire remonter ces risques de manière mesurable est essentielle. Cela donne aux ajusteurs les informations nécessaires pour acquérir rapidement de nouvelles compétences et exercer un bon jugement.”

Des ressources telles que la modélisation prédictive et l’analyse de données peuvent fournir des indications précoces sur la gravité d’une réclamation ou d’autres problèmes à surveiller. L’identification précoce permet aux assureurs d’adopter une approche proactive et d’identifier les prochaines étapes efficaces, de manière à ce que le demandeur reçoive les meilleurs soins et que les coûts soient mieux maîtrisés dès le départ.

Identifier les problèmes et les solutions peut aider les assureurs à gérer efficacement les fuites de réclamations, créant une meilleure expérience tant pour les demandeurs que pour les assureurs.

Une section FAQ basée sur les principaux sujets et informations présentés dans l’article:

Q: Quelle est l’économie potentielle pour les assureurs en améliorant l’exactitude et la gestion de leurs réclamations d’assurance-accidents?
R: Les assureurs pourraient économiser jusqu’à 30% sur les indemnités.

Q: Quels sont les facteurs contribuant aux réclamations plus coûteuses?
R: Les blessures non liées, les irrégularités de facturation des traitements médicaux et le changement de traitement médical sont les facteurs contribuant aux réclamations plus coûteuses.

Q: Comment les blessures non liées peuvent-elles affecter les réclamations?
R: Les blessures non liées peuvent avoir un impact sévère sur la gravité et les coûts d’une réclamation, nécessitant souvent un traitement médical prolongé et augmentant les frais qui y sont associés.

Q: Comment les irrégularités de facturation des traitements médicaux peuvent-elles contribuer aux fuites de réclamations?
R: La ventilation des frais de service, la facturation en double et les prix non liés à des références ou réglementations peuvent augmenter les coûts car les assureurs finissent par payer des services ou des traitements supérieurs aux recommandations normales.

Q: Comment le changement de traitement médical affecte-t-il les fuites de réclamations?
R: Les demandeurs cherchant des soins médicaux plus interventionnistes plutôt que des séances de physiothérapie ou de chiropratique peuvent contribuer aux fuites de réclamations.

Q: Comment les assureurs peuvent-ils réduire les fuites de réclamations?
R: Les assureurs peuvent utiliser des moteurs d’analyse de factures et de vérification, ainsi que des professionnels de la santé formés pour vérifier l’exactitude des factures. Les ajusteurs de réclamations peuvent également participer à des programmes de formation pour améliorer leurs compétences en négociation et leur compréhension du jargon médical.

Q: Quelles sont les ressources pouvant aider les assureurs à identifier les problèmes potentiels plus tôt?
R: La modélisation prédictive et l’analyse de données peuvent fournir des indications précoces sur la gravité d’une réclamation ou d’autres problèmes à surveiller.

Definitions for any key terms or jargon used within the article:
– Réclamations d’assurance-accidents: indemnités demandées à un assureur à la suite d’un accident.
– Ajusteurs: personnes chargées d’évaluer les facteurs et les dommages liés à une réclamation d’assurance.
– Facturation: le processus d’émission d’une facture pour des services ou traitements médicaux.
– Vérification de facture: processus de vérification de l’exactitude des éléments facturés.
– Références: indications ou normes à suivre dans le cadre d’un traitement médical.

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