Les assureurs santé couvrent les procédures de traitement modernes, mais avec des restrictions

Malgré les avancées considérables dans le domaine de la médecine qui ont permis d’améliorer les résultats pour les patients, plusieurs nouvelles procédures de traitement sont encore considérées comme “non prouvées” par les compagnies d’assurance maladie. Jusqu’en 2019, de nombreuses compagnies d’assurance générales et santé étaient réticentes à payer pour des procédures de traitement avancées telles que la thérapie par cellules souches, la chirurgie robotique, la chimiothérapie orale, et autres.

En 2019, l’Autorité de régulation et de développement des assurances en Inde (IRDAI) a demandé aux assureurs de rembourser le coût des procédures de traitement “modernes” qui étaient en dehors de la portée des polices d’assurance maladie. Elle a publié une liste spécifique de 12 procédures qui devraient être couvertes, avec la possibilité pour les assureurs de couvrir davantage.

Toutes les polices d’assurance maladie émises et renouvelées depuis lors doivent maintenant couvrir ces dépenses. Voici comment les demandes liées à de telles procédures sont maintenant traitées par les assureurs généraux et santé :

Que signifie l’IRDAI par “procédures de traitement modernes” ?
Dans une circulaire de 2019, le régulateur des assurances a spécifiquement mentionné 12 procédures “modernes” que les assureurs doivent obligatoirement couvrir dans le cadre des demandes d’hospitalisation, de traitement à domicile et de soins de jour. Celles-ci comprennent l’embolisation de l’artère utérine (une procédure pour traiter les fibromes sans chirurgie), la sinuplastie par ballonnet (une forme de chirurgie nasale endoscopique), la stimulation cérébrale profonde, la chimiothérapie orale, l’immunothérapie-anticorps monoclonaux administrés par injection, les injections intra-vitréales, les chirurgies robotiques, les chirurgies stéréotaxiques par radiothérapie, la thermoplastie bronchique, la vaporisation de la prostate (traitement au laser vert ou au laser holmium), le monitorage neuro-opératoire et la thérapie par cellules souches. En outre, les compagnies d’assurance ont la possibilité de couvrir d’autres procédures de traitement modernes également.

Pourquoi les compagnies d’assurance hésitent-elles à couvrir de telles procédures ?
De nombreux assureurs considèrent ces procédures comme expérimentales. La circulaire de l’IRDAI sur la standardisation des exclusions permet également aux assureurs d’exclure les procédures de traitement “non prouvées”. Toutefois, de nombreuses thérapies efficaces ont également été négligées en raison de la position rigide de certains assureurs. Par exemple, la chimiothérapie orale pour les patients atteints de cancer ou la chirurgie bariatrique pour les personnes obèses morbides sont deux exemples de ce genre. C’est pourquoi l’IRDAI a dû intervenir et demander aux assureurs de couvrir un minimum de 12 procédures de traitement spécifiques.

Mais pourquoi la couverture de telles procédures de traitement est-elle assortie de sous-limites (restriction sur le montant de la demande éligible) ?
C’est parce que le coût de certaines de ces thérapies avancées est élevé. L’IRDAI leur permet d’incorporer des plafonds internes sur ces produits – il n’y a pas de sous-limites standard, mais elles varient en fonction de l’assureur et du produit. Par exemple, le Health Absolute de Future Generali et le Health Advantage de ICICI Lombard sont tous deux assortis de sous-limites de 50 % de la somme assurée en cas de procédures modernes et de chirurgies bariatriques. De même, la police de super complémentaire révisée de United India Insurance offre un remboursement des frais de chimiothérapie orale jusqu’à concurrence de 20 % de la somme assurée, avec un plafond maximal de 2 lakh roupies.

Maintenant, les sous-limites pourraient décourager les titulaires de polices-patients à choisir des procédures modernes plutôt que des procédures conventionnelles, ce qui va à l’encontre de l’objectif de la couverture obligatoire de telles méthodes. Cependant, les assureurs font valoir que le fait que certaines procédures soient nouvelles et innovantes ne signifie pas nécessairement qu’elles surpassent les méthodes conventionnelles. À votre niveau, assurez-vous de réaliser une analyse coûts-avantages pour choisir une méthode moderne par rapport à celle établie. Prenez en compte la sécurité, le temps de récupération, les effets secondaires, les risques et, enfin, les coûts impliqués avant de choisir la procédure.

FAQ :

1. Que signifie l’IRDAI par “procédures de traitement modernes” ?
L’IRDAI désigne par “procédures de traitement modernes” les procédures médicales avancées et innovantes qui étaient précédemment considérées comme “non prouvées” par les compagnies d’assurance maladie. Ces procédures comprennent, entre autres, la thérapie par cellules souches, la chirurgie robotique, la chimiothérapie orale et d’autres interventions médicales.

2. Pourquoi les compagnies d’assurance hésitent-elles à couvrir de telles procédures ?
Les compagnies d’assurance hésitent à couvrir ces procédures car elles les considèrent souvent comme expérimentales ou non prouvées. Cependant, de nombreuses thérapies efficaces ont été négligées en raison de cette position rigide de certains assureurs.

3. Pourquoi la couverture de telles procédures de traitement est-elle assortie de sous-limites ?
La couverture de ces procédures est assortie de sous-limites en raison du coût élevé associé à certaines thérapies avancées. Les assureurs sont autorisés par l’IRDAI à incorporer des plafonds internes pour limiter les montants remboursables. Les sous-limites varient en fonction de l’assureur et du produit.

4. Comment prendre une décision entre une procédure moderne et une procédure conventionnelle ?
Il est recommandé de réaliser une analyse coûts-avantages pour choisir entre une procédure moderne et une procédure conventionnelle. Prenez en compte des facteurs tels que la sécurité, le temps de récupération, les effets secondaires, les risques et les coûts impliqués avant de faire un choix.

Definitions :

– IRDAI : Autorité de régulation et de développement des assurances en Inde.
– Procédures de traitement modernes : Réfère aux procédures médicales avancées et innovantes, considérées comme “non prouvées” par les compagnies d’assurance jusqu’en 2019.
– Thérapie par cellules souches : Une procédure utilisant les cellules souches pour traiter certaines maladies ou blessures.
– Chirurgie robotique : Une procédure chirurgicale assistée par un robot spécialisé.
– Chimiothérapie orale : L’administration de médicaments anticancéreux par voie orale.

Related links:
Site web de l’IRDAI
Future Generali
ICICI Lombard
United India Insurance