La Commission de règlement des litiges des consommateurs du district (district nord) de Delhi, composée de Divya Jyoti Jaipuriar (présidente), Ashwani Kumar Mehta (membre) et Harpreet Kaur Chayra (membre), a tenu la Compagnie d’assurance nationale responsable de la non-fourniture d’une clause d’exclusion à l’assuré, ce qui a conduit au refus injustifié d’une demande de remboursement valable. La Commission a ordonné à la compagnie d’assurance de verser 1 00 000 roupies à l’assuré et de lui accorder une indemnisation de 50 000 roupies. De plus, elle a imposé des frais de 20 000 roupies à l’agent de la compagnie d’assurance.
En résumé, M. Dharamveer Verma (le “plaignant”) a souscrit une police d’assurance Parivar Mediclaim d’un montant assuré de 2 00 000 roupies par le biais d’un agent agréé de la Compagnie d’assurance nationale. Suite à un arrêt cardiaque, le plaignant a été admis à l’hôpital Apollo de New Delhi où une facture totale de 2 13 080 roupies a été établie. 1 00 000 roupies ont été directement payées par la compagnie d’assurance à l’hôpital, tandis que le plaignant a réglé le solde restant à son départ. Lorsque le plaignant a soumis les documents pour le remboursement du solde restant de 1 13 080 roupies, la compagnie d’assurance a rejeté la demande en invoquant une clause de sous-limite dans la police, limitant les frais totaux pour une maladie à 50 % du montant assuré.
Le plaignant a argumenté que ni l’agent ni les documents d’assurance ne mentionnaient la prétendue clause de sous-limite. Il a soutenu que le rejet de la demande et le refus ultérieur de rembourser le montant dû constituaient des activités illégales, injustifiées et contraires aux principes de justice naturelle de la part de la compagnie d’assurance.
La compagnie d’assurance a répondu en affirmant qu’une somme de 1 00 000 roupies avait été versée conformément aux termes et conditions de la police, qui stipulent une sous-limite des frais pour une maladie. Par conséquent, elle a soutenu que le plaignant n’avait pas droit à une demande supplémentaire au titre de la police. L’agent ne s’est pas présenté devant la Commission du district.
La Commission du district a fait référence à une décision de la Cour suprême dans l’affaire Texco Marketing Pvt Ltd Vs Tata AIG General Insurance Co. Ltd & others et a noté qu’une compagnie d’assurance ne pouvait pas se prévaloir de termes et conditions qui n’avaient pas été fournis à l’assuré. La Commission a conclu que, sans preuve de la fourniture des termes et conditions par la compagnie d’assurance au plaignant, toute clause d’exclusion sur laquelle la compagnie se fonde pour rejeter la demande ne peut être maintenue.
La Commission du district a déclaré la compagnie d’assurance responsable d’un manquement de service. En conséquence, elle a ordonné à la compagnie d’assurance de verser 1 00 000 roupies au plaignant dans un délai de trente jours à compter de la date de l’ordonnance. De plus, elle a été enjointe de verser une indemnisation de 50 000 roupies au plaignant pour les souffrances mentales, les douleurs et les tracas endurés.
Pour compléter la résolution de l’affaire, la Commission du district a imposé des frais de 20 000 roupies à l’agent de la compagnie d’assurance. La moitié de ce montant, soit 10 000 roupies, devait être versée au plaignant, tandis que les 10 000 roupies restantes devaient être déposées dans le Fonds d’aide aux consommateurs de l’État dans un délai de 30 jours à compter de la réception de l’ordonnance.
Section FAQ :
1. Quelle décision a prise la Commission de règlement des litiges des consommateurs du district de Delhi Nord ?
La Commission a ordonné à la compagnie d’assurance nationale de verser 1 00 000 roupies à l’assuré et de lui accorder une indemnisation de 50 000 roupies, en raison de la non-fourniture d’une clause d’exclusion à l’assuré qui a conduit au refus injustifié d’une demande de remboursement.
2. Quelle est la police d’assurance dont il est question dans cet article ?
Il s’agit de la police d’assurance Parivar Mediclaim.
3. Quel montant assuré était prévu par la police ?
La police d’assurance Parivar Mediclaim prévoyait un montant assuré de 2 00 000 roupies.
4. Pourquoi la compagnie d’assurance a-t-elle rejeté la demande de remboursement du plaignant ?
La compagnie d’assurance a rejeté la demande en invoquant une clause de sous-limite dans la police, limitant les frais totaux pour une maladie à 50 % du montant assuré.
5. Qu’a argumenté le plaignant devant la Commission du district ?
Le plaignant a soutenu que le rejet de sa demande et le refus ultérieur de rembourser le montant dû étaient des activités illégales, injustifiées et contraires aux principes de justice naturelle de la part de la compagnie d’assurance.
Definitions:
1. Commission de règlement des litiges des consommateurs du district (district nord) de Delhi – Organisation en charge de résoudre les litiges entre les consommateurs et les entreprises basées dans le district nord de Delhi.
2. Assuré – La personne bénéficiant d’une assurance.
3. Clause d’exclusion – Une clause dans un contrat d’assurance qui spécifie les situations ou les événements pour lesquels l’assureur n’a pas l’obligation de payer les prestations d’assurance.
4. Sous-limite – Une limite spécifiée dans une police d’assurance qui restreint les frais couverts pour une maladie ou une condition spécifique.
5. Principe de justice naturelle – Principe établissant que toutes les parties impliquées dans une affaire doivent être traitées équitablement et avec impartialité.
Related Links:
1. Site Web de la Compagnie d’assurance nationale
2. Site Web de l’hôpital Apollo de New Delhi
3. Cour suprême de l’Inde