Dave Spencer, employé chez Anthem, le plus grand assureur maladie de l’État du Maine, connaît parfaitement le système des assurances de santé. Pourtant, il n’a pas réussi à éviter des factures élevées pour un transport non urgent en ambulance hors réseau pour un membre de sa famille. Selon les documents qu’il a fournis au Portland Press Herald/Maine Sunday Telegram, il a dû débourser près de 4 000 dollars de sa poche pour deux factures de transfert en ambulance depuis le Maine Medical Center jusqu’à des hôpitaux psychiatriques voisins, une au printemps et une à l’automne derniers.
Même s’il maîtrise parfaitement tous les aspects de l’assurance maladie, Spencer n’a pas pu éviter ces frais imprévus. Il se demande combien de personnes se font piéger par ces factures élevées. Les nouvelles lois étatiques récemment adoptées peuvent protéger les patients contre ces factures dans certains cas, mais cela ne s’applique pas aux personnes couvertes par des régimes d’assurance auto-assurés proposés généralement par les grands employeurs.
Spencer tente maintenant de sensibiliser à ce problème, qui est l’un des nombreux pièges du système complexe de facturation médicale qui peut surprendre et frustrer les patients. Spencer et d’autres responsables de chez Anthem font pression en faveur de réformes. Même si aucun projet de loi n’a encore été présenté, les responsables d’Anthem ont déclaré qu’ils prévoyaient de collaborer avec le Parlement du Maine pour combler les lacunes et éviter le maximum de factures hors réseau pour les services de transport non urgents.
Cependant, toute solution étatique ne protégera pas tous les patients en toutes circonstances, car l’État ne peut pas réglementer les régimes auto-assurés de la même manière qu’il réglemente les régimes proposés par les assureurs privés.
Selon les factures de Spencer pour le transport en ambulance, les dépenses se sont élevées à environ 5 100 dollars, dont seulement 1 100 dollars ont été remboursés par l’assurance car elles étaient hors réseau. Spencer a préféré ne pas révéler l’identité du membre de sa famille qui avait besoin de ces transports pour protéger sa vie privée.
Spencer a essayé de limiter les coûts en demandant que le Maine Medical Center lui fournisse un prestataire d’ambulance situé dans le réseau pour le deuxième transport, mais sa demande a été ignorée. Selon le porte-parole de MaineHealth, la société mère de Maine Med, la priorité est de transférer rapidement le patient et il n’est pas possible de choisir un transporteur situé dans le réseau.
Une éventuelle solution législative, proposée par les responsables d’Anthem, consisterait à obliger les hôpitaux et les autres prestataires médicaux à utiliser un prestataire d’ambulance situé dans le réseau chaque fois que cela est possible.
Cependant, selon Justin Van Etten, président de Stewart’s Ambulance Service, il faudrait trouver une solution au niveau fédéral, car l’État et le Bureau des assurances du Maine ne peuvent pas réglementer les régimes auto-assurés.
Ann Woloson, directrice exécutive de Consumers for Affordable Health Care, un groupe de défense des droits des patients basé dans le Maine, a déclaré que le transport médical terrestre avait été exclu de la loi fédérale No Surprises Act, qui a été incluse dans le projet de loi d’aide COVID-19 de 2020. Cette loi limite, dans certains cas, les factures élevées hors réseau pour les patients, par exemple lorsque le patient consulte un médecin hors réseau dans un établissement situé dans le réseau, ou pour les services d’urgence. Mais cela ne couvre pas toutes les situations.
Van Etten a conseillé aux patients qui reçoivent une facture élevée de toujours contacter leur assureur et le prestataire d’ambulance, car dans certains cas, la facture peut être réduite. Il a déclaré que de nombreuses personnes paient des factures élevées sans les contester.
En résumé, la complexité du système de facturation médicale et les régimes d’assurance auto-assurés rendent difficile la réglementation de ces factures élevées pour les transports en ambulance hors réseau. Les initiatives au niveau de l’État ne peuvent pas protéger tous les patients à tout moment, et une solution fédérale sera nécessaire pour résoudre ce problème. Il est essentiel pour les patients de connaître leurs droits et de contacter leur assureur et le prestataire de services d’ambulance pour contester les factures élevées.
FAQ :
1. Q: Pourquoi Dave Spencer a-t-il dû payer une facture élevée pour un transport en ambulance hors réseau?
A: Dave Spencer a dû payer une facture élevée pour un transport en ambulance hors réseau car les régimes d’assurance auto-assurés, comme celui proposé par son employeur Anthem, ne sont pas régis par les nouvelles lois étatiques qui protègent les patients contre ces frais.
2. Q: Les réformes proposées par Anthem pourraient-elles résoudre le problème des factures hors réseau pour les transports en ambulance non urgents?
A: Les réformes proposées par Anthem pourraient contribuer à réduire le nombre de factures hors réseau pour les transports en ambulance non urgents, mais elles ne protégeraient pas tous les patients dans toutes les situations. Une solution législative au niveau fédéral serait nécessaire pour réglementer les régimes auto-assurés.
3. Q: Quelle est la solution proposée par Anthem pour éviter les factures hors réseau pour les transports en ambulance?
A: Anthem propose d’obliger les hôpitaux et les prestataires médicaux à utiliser un prestataire d’ambulance situé dans le réseau chaque fois que cela est possible.
4. Q: Pourquoi le transport médical terrestre n’est-il pas couvert par la loi fédérale No Surprises Act?
A: Le transport médical terrestre a été exclu de la loi fédérale No Surprises Act, ce qui signifie qu’il n’y a pas de limite légale aux factures hors réseau pour les patients qui utilisent ce service.
5. Q: Que peuvent faire les patients qui reçoivent une facture élevée pour un transport en ambulance?
A: Les patients qui reçoivent une facture élevée pour un transport en ambulance doivent contacter leur assureur et le prestataire d’ambulance pour contester la facture, car dans certains cas, le montant peut être réduit.
Définitions :
– Assurance maladie : un système qui permet aux individus de se protéger financièrement contre les coûts des soins médicaux et des traitements.
– Facturation médicale : le processus d’établissement des factures pour les services médicaux fournis, y compris les frais de transport en ambulance.
– Auto-assuré : une personne ou une entreprise qui assume le risque financier de l’assurance plutôt que de le transférer à un assureur.
– Régime hors réseau : un régime d’assurance qui ne couvre pas les services fournis par des prestataires non inclus dans le réseau de l’assureur.
Liens suggérés :
– Anthem – Le site Web officiel d’Anthem, le plus grand assureur maladie de l’État du Maine.
– Maine.gov – Le site Web officiel du gouvernement de l’État du Maine, où vous pouvez trouver des informations sur les lois et les réglementations en matière de santé.
– Bureau des assurances du Maine – Le site Web du Bureau des assurances du Maine, où vous pouvez en savoir plus sur la réglementation des régimes d’assurance dans l’État.