La quête d’un traitement efficace n’est que la moitié du combat pour ceux qui vivent avec une maladie chronique ou qui prennent soin d’un proche atteint de cette maladie. Malheureusement, il faut également se battre constamment avec les compagnies d’assurance pour s’assurer qu’elles couvrent en permanence le traitement.
En tant que personne atteinte de diabète, je suis souvent confronté aux obstacles inutiles et dangereux imposés par les compagnies d’assurance aux patients et à leurs prestataires de soins de santé. L’un des plus grands obstacles est le processus opaque, long et imprévisible par lequel les compagnies d’assurance approuvent ou refusent les demandes de remboursement.
Heureusement, les législateurs du Colorado envisagent d’adopter un projet de loi cette année afin d’améliorer ce processus en apportant des réformes nécessaires à l’autorisation préalable – le processus par lequel les assureurs santé exigent une autorisation préalable avant de décider s’ils couvriront une procédure, un service ou un médicament prescrit. Le projet de loi HB 1149 préviendra les interruptions de soins causées par l’autorisation préalable et rendra ce processus plus transparent. Le processus d’autorisation préalable est inutilement lourd et compliqué, provoquant des retards dans les soins et privant les médecins et les patients de décisions importantes concernant la santé. Cela peut avoir un impact énorme sur notre santé et notre vie – quelque chose que j’ai dû expérimenter personnellement.
Il y a peu de temps, j’ai accepté un nouvel emploi offrant un salaire compétitif et une couverture d’assurance maladie considérée comme excellente. Alors que je m’installais dans ma nouvelle carrière, j’ai été choqué de découvrir que ma compagnie d’assurance maladie refusait une demande de remboursement pour l’un de mes deux médicaments contre le diabète. Pendant des années, ce médicament avait été efficace pour traiter mon diabète et maintenir mes niveaux de sucre dans le sang stables, et mon médecin était satisfait des résultats. Malgré les multiples appels des médecins contre le refus de remboursement – un processus bureaucratique coûteux en temps et en ressources qui devrait être consacré aux soins du patient – la compagnie d’assurance l’a rejeté.
Cela m’a donc obligé à choisir entre payer 900 dollars par mois pour mon médicament – une dépense que très peu de personnes, y compris moi-même, peuvent se permettre – ou mettre ma santé en danger. La compagnie d’assurance maladie a proposé sa solution. Ils ont dit à mon médecin qu’elle devrait simplement augmenter l’autre médicament. C’est ça – quelqu’un travaillant dans les demandes de remboursement des soins de santé, quelqu’un sans formation médicale, a dit à mon médecin quoi prescrire. Je n’ai eu d’autre choix que d’arrêter de prendre le médicament qui, depuis des années, me maintenait stable.
En tant qu’infirmière qualifiée, j’étais bien consciente des signes d’alerte alarmants dans mon corps. Mon taux de sucre dans le sang a grimpé à des niveaux dangereux, atteignant parfois les 400 ou 500, me mettant ainsi en danger de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral. Je commençais à craindre que mon mari me trouve inconsciente.
Malheureusement, mon histoire n’est pas unique. Selon une récente enquête de l’Association médicale américaine, environ 1 médecin sur 5 a déclaré que les politiques d’autorisation préalable avaient entraîné un événement mettant la vie en danger ou nécessitant une intervention pour prévenir des dommages permanents ou une incapacité. Ce sont des risques médicaux inutiles qui mettent en danger la vie des gens. Ils affectent également de manière disproportionnée les personnes à faibles revenus ; selon le KFF, les adultes à faibles revenus étaient trois fois plus susceptibles de voir leur santé se détériorer en raison de problèmes d’assurance tels que les exigences d’autorisation préalable.
Il est inacceptable que l’autorisation préalable permette essentiellement à des compagnies d’assurance de pratiquer la médecine alors que ce sont les médecins qui possèdent les connaissances médicales, la formation, l’expérience et le contact direct avec leurs patients pour déterminer quels traitements, procédures et médicaments sont les meilleurs. Alors que les médecins ont un intérêt direct à garantir aux patients l’accès aux soins dont ils ont besoin, les assureurs santé privés ont un intérêt direct à refuser cet accès aux soins. En effet, un rapport de ProPublica a révélé qu’une compagnie d’assurance avait automatiquement rejeté les demandes sans les lire en utilisant un système automatisé qui ne consacrait que 1,2 seconde à chaque demande.
Nous devons lutter contre ce système axé sur le profit qui met entre les mains des compagnies d’assurance et de leurs algorithmes des décisions médicales qui changent la vie des patients. La bureaucratie et la paperasserie ne doivent jamais se mettre entre les patients et les soins dont ils ont besoin pour rester en bonne santé. Alors que ce projet de loi a été adopté par la Chambre des représentants et est maintenant entre les mains de la commission de la santé et des services sociaux du Sénat, je demande à tous les législateurs du Colorado de soutenir le projet de loi HB 1149.
Margaret Comstock vit à Pueblo et est une organisatrice communautaire au Center for Health Progress, avec 34 ans d’expérience dans le domaine de la santé et de la médecine, dont neuf ans de travail dans la santé publique.
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Une section FAQ basée sur les principaux sujets et informations présentés dans l’article :
Q : Quelles sont les difficultés auxquelles sont confrontées les personnes atteintes de maladies chroniques en matière d’assurance santé ?
R : Les personnes atteintes de maladies chroniques doivent souvent faire face à des obstacles et des refus de remboursement de la part des compagnies d’assurance.
Q : Quel est l’obstacle majeur mentionné dans l’article ?
R : L’un des plus grands obstacles est le processus opaque et imprévisible d’autorisation préalable par lequel les compagnies d’assurance décident de couvrir ou non une procédure, un service ou un médicament prescrit.
Q : Quel est le projet de loi envisagé par les législateurs du Colorado ?
R : Le projet de loi HB 1149 vise à améliorer le processus d’autorisation préalable en rendant ce processus plus transparent et en évitant les interruptions de soins causées par cette autorisation.
Q : Quels sont les risques liés aux politiques d’autorisation préalable selon l’enquête mentionnée ?
R : Selon l’enquête de l’Association médicale américaine, environ 1 médecin sur 5 a déclaré que les politiques d’autorisation préalable avaient entraîné un événement mettant la vie en danger ou nécessitant une intervention pour prévenir des dommages permanents ou une incapacité.
Définitions des termes clés :
1. Autorisation préalable – le processus par lequel les assureurs santé exigent une autorisation préalable avant de décider s’ils couvriront une procédure, un service ou un médicament prescrit.
Liens connexes suggérés :
1. Colorado Sun – Site Web principal de Colorado Sun.
2. Center for Health Progress – Site Web de l’organisme Center for Health Progress mentionné dans l’article.